Inscription

Votre dossier complet doit nous doit nous parvenir dûment complété au plus tard 10 jours avant la date d’examen que vous aurez choisi.

Votre permis

Je souhaite passer le permis :

Côtier Hauturier Fluvial CRR Choisissez le ou les permis que vous souhaitez passer.

Vos coordonnées personnelles

Civilité

Madame

Monsieur

Prénoms (de l'état civil)

Nom de famille (de l'état civil)

Date de naissance

Lieu de naissance

Pays de naissance

Numéro de département

Nationalité

Adresse Email

Numéro de téléphone

Vos coordonnées postales

Numéro de voie

Code postal

Extension (Rue, Boulevard, ...)

Localité

Nom de la voie

Pays

Les documents administratifs à nous faire parvenir

Cerfa Côtier - Eaux Intérieures (jpg, pdf) Max 1Mo

Cerfa Hauturier (jpg, pdf) Max 1Mo

Pièce d'identité (jpg, pdf) Max 1Mo

Certificat médical de moins de 6 mois selon le modèle défini (arrêté du 18/9/2007,annexe VI))* (jpg, pdf) Max 1Mo

Une photographie d'identité couleur récente (jpg 1Mo max)

Timbre fiscal de 38 € (droit d'inscription)

Timbre fiscal de 70 € (Droit de délivrance)

Commentaires/questions

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont enregistrées et transmises uniquement Phare Ouest Nautique ainsi qu'aux services de l'État concernés

Pour plus d'informations,
nous restons à votre écoute

Contactez-nous